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25 JANVIER 2008
Le point de la situation
Le cancer du col de l'utérus est (après le cancer du sein) la deuxième cause de mortalité liée au cancer chez les femmes européennes dans la tranche d'âge de 15 à 44 ans. En Belgique, on dénombre chaque année 700 nouveaux cas et près de 300 décès des suites de cette maladie. Depuis les années '50 du siècle dernier, la mortalité liée au cancer du col de l'utérus était en diminution en Belgique, mais cette diminution a connu un coup d'arrêt à partir de 1990, malgré la multiplication des tests de dépistage (frottis).
La cause principale de l'apparition d'un cancer du col de l'utérus est une infection (de longue durée) par certains types du virus du papillome humain (VPH). Ce virus, qui se transmet par contact sexuel, peut altérer les cellules du col de l'utérus au point de les faire dégénérer en cellules cancéreuses. L'infection VPH est l'une des maladies sexuellement transmissibles les plus fréquentes. La découverte de l'origine virale de cette forme de cancer a permis d'envisager le recours à des vaccins prophylactiques offrant une protection contre un ou plusieurs types du virus VPH. Étant donné que l'infection VPH se contracte généralement au cours des premières années qui suivent les premières relations sexuelles, le vaccin devra être administré de préférence avant l'âge des premiers rapports sexuels.
Un premier vaccin contre le cancer du col de l'utérus a fait son apparition sur le marché l'année dernière, sous la dénomination Gardasil (Gardasil (r), Sanofi Pasteur MSD). Le Gardasil protège contre 4 types du virus VPH (les types 6, 11, 16 et 18). Son effet protecteur a été démontré jusqu'à 5 ans après la vaccination; on ne dispose pas encore de statistiques à plus long terme. Un deuxième vaccin, le Cervarix(r) (GSK), qui prémunit contre deux types du virus (les types 16 et 18), est apparu sur le marché en octobre 2007. Les types 16 et 18 du VPH sont à l'origine de 70 % des cancers du col de l'utérus. Les types 6 et 11 ne provoquent pas de cancer mais sont responsables d'environ 90 % des cas de verrues génitales.
Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) a étudié l'efficacité de ces vaccins, leur rapport coût-efficacité et leur incidence sur le budget de l'assurance maladie (1) . Depuis le 1er novembre 2007, l'assurance maladie rembourse le Gardasil prescrit aux filles de 12 à 15 ans (2) . Un budget de 45 millions d'euros a été prévu à cet effet. Étant donné que l'autre vaccin, le Cervarix, n'est sur le marché belge que depuis le 1er octobre 2007, il n'est pas encore remboursé par l'assurance maladie. Le dossier relatif au remboursement est en cours d'examen.
Compte tenu du remboursement par l'assurance maladie, le coût est le suivant:
— Coût du vaccin: 390,60 euros (3 × 120,20 euros, car 3 injections sont requises);
— Ticket modérateur: 31,80 euros (3 × 10,60 euros);
— BIM ou OMNIO: 21,30 euros (3 × 7,10 euros);
— Coût INAMI: 358,80 euros (BIM ou OMNIO: 369,30).
Nécessité d'un programme général de vaccination
Le remboursement représente une amélioration par rapport à la première phase durant laquelle le vaccin était disponible dans notre pays, mais seuls les affiliés de quelques rares mutualités bénéficiaient d'un remboursement. Cette approche suppose des parents qu'ils prennent l'initiative, avec leur enfant, de se rendre chez le médecin pour la vaccination.
Ainsi qu'en attestent de nombreuses études, ce système de remboursement est bien accueilli par les parents et les jeunes plus assertifs qui possèdent un certain niveau de formation, mais il est globalement moins bien accueilli par l'ensemble des groupes cibles. Les campagnes de sensibilisation à la vaccination n'ont pas non plus beaucoup de succès auprès des groupes plus défavorisés et elles manquent leur objectif à ce niveau. Le risque est donc très réel de voir un nombre élevé de femmes non vaccinées parmi les groupes les plus défavorisés de la population.
Il est capital de faire en sorte que les personnes issues des groupes socioéconomiquement défavorisés soient davantage associées à ce type d'actions de prévention. Il serait dès lors plus judicieux d'opter pour une approche globale visant l'ensemble de la population et de recourir de préférence aux services scolaires d'accompagnement médical.
Le Conseil supérieur d'hygiène s'est lui aussi prononcé positivement sur l'idée d'une vaccination générale des filles d'un groupe d'âge déterminé (12-16 ans) (3) .
Dans notre pays, les campagnes de vaccination sont mises sur pied dans le cadre d'un accord de coopération passé entre les autorités fédérales et les Communautés. En réponse à une question d'un député Open-VLD (4) du Parlement flamand, le ministre Steven Vanackere a précisé, le 2 octobre dernier, que le gouvernement flamand optait pour une vaccination générale contre le cancer du col de l'utérus dans le cadre d'un programme de vaccination (cf. plan de vaccination des nourrissons). Un groupe de travail a été chargé d'explorer cette piste au niveau flamand; il remettra son rapport d'ici à la fin de l'année 2007. Le ministre souhaite inscrire ensuite la proposition à l'ordre du jour de la prochaine conférence interministérielle. De son côté, la ministre-présidente de la Communauté française, Marie Arena, a déjà fait savoir, elle aussi, qu'elle ferait examiner la possibilité d'une vaccination par le médecin scolaire, moyennant le consentement des parents et de l'adolescente concernée (5) .
Il est très important de parvenir rapidement à une décision au niveau fédéral. En effet, la deuxième phase du remboursement individuel de la vaccination a déjà commencé pour un des vaccins et il faut éviter que la coexistence de la vaccination individuelle et de la vaccination organisée ne fasse double emploi.
Le fait que le remboursement du Gardasil ait déjà été réglé montre que les pouvoirs publics sont prêts à dégager les moyens nécessaires pour cette campagne de vaccination. C'est pourquoi les auteurs de la présente proposition demandent au gouvernement d'élaborer rapidement, conjointement avec les communautés, un programme général de vaccination contre le cancer du col de l'utérus, et ce sur la base du protocole d'accord conclu en 2003 entre les autorités fédérales et les Communautés (6) . Ce protocole prévoit, selon un calendrier à fixer, une prise en charge de deux tiers par le fédéral et d'un tiers par les Communautés. Par rapport à la vaccination individuelle, la vaccination systématique par l'intermédiaire du médecin scolaire présente l'avantage de réduire considérablement les coûts par vaccination pour les pouvoirs publics.
Selon le Centre fédéral d'expertise des soins de santé, une protection à vie par le vaccin permettrait, à terme, de prévenir la moitié des cancers du col de l'utérus et le coût par « année de vie de qualité » gagnée s'élèverait à 14 000 euros. Si la durée de protection est limitée, le Centre fédéral d'expertise ne prévoit qu'une diminution de 20 % du nombre de cas de cancers du col de l'utérus, même dans l'hypothèse ou un rappel est administré après 10 ans. Dans ce cas, les avantages escomptés en matière de santé auraient un coût de 33 000 euros par année gagnée de vie (ajusté pour la qualité de vie). Selon le Centre fédéral d'expertise des soins des santé, le budget à débloquer pour un programme de vaccination VPH généralisée pour toutes les jeunes filles s'élèverait à 24 millions d'euros par an (7) .
Le gouvernement doit faire étudier l'opportunité d'étendre la vaccination aux garçons. Aux Pays-Bas, le remboursement du vaccin Gardasil a été approuvé pour les jeunes filles et jeunes femmes de 9 à 26 ans ainsi que pour les garçons de 9 à 15 ans (8) . En effet, le virus se propage essentiellement par voie sexuelle. Comme les études ont démontré que l'idéal serait d'administrer le vaccin avant les premières relations sexuelles, il convient de déterminer avec le plus grand soin la cohorte d'âge que l'on choisit comme groupe cible.
Le cas échéant, les vaccins anti-VPH pourraient être administrés en même temps que ceux contre l'hépatite B. Ils ne peuvent toutefois pas être injectés en même temps que d'autres vaccins (contre la rougeole, les oreillons et la rubéole, ou contre la diphtérie et le tétanos) dès lors que l'on ne dispose d'aucune information à ce sujet.
Il faudrait également vérifier l'opportunité d'un programme de rattrapage pour la vaccination des garçons dépassant la limite d'âge du programme. Certaines mutualités prévoient d'ores et déjà un remboursement pour ce groupe cible.
L'intérêt d'un dépistage systématique
Bien que la vaccination réduise considérablement le risque de cancer du col de l'utérus, la protection qu'il offre n'est pas absolue. En effet, il ne couvre pas à ce stade certaines souches du virus responsables de la maladie. Le vaccin est actif contre certaines souches du VPH (notamment les types 16 et 18) qui représentent environ 70 % des cancers du col de l'utérus en Belgique. Cela signifie donc qu'il n'offre pas de protection contre 30 % des cancers du col de l'utérus. Malgré le vaccin, il reste nécessaire que les femmes se soumettent régulièrement à un frottis du col de l'utérus. Cet examen est recommandé à partir de l'âge de vingt-cinq ans ou dans un délai d'un à deux ans après le début de l'activité sexuelle. Après deux frottis normaux pendant deux années consécutives, le dépistage se poursuit à raison d'un frottis tous les trois ans jusqu'à l'âge de 65 ans, tant que le résultat du dépistage reste normal (9) .
L'efficacité d'une vaccination généralisée pour prévenir le cancer du col de l'utérus ne pourra être mesurée que lorsque les femmes vaccinées auront atteint l'âge auquel ce type de cancer se rencontre le plus fréquemment (moyenne = 48 ans). Les frottis restent donc nécessaires pour pouvoir vérifier, dans le cadre d'une étude de suivi, dans quelle mesure et dans quels cas le nombre d'occurrences du cancer du col utérin est en baisse.
De nombreux efforts devront encore être consentis dans ce domaine. L'enquête de santé réalisée en 2004 a démontré qu'en Belgique, 72 % des femmes âgées de 25 à 64 ans ont subi un frottis du col de l'utérus au cours des trois dernières années (10) . L'on relève des différences importantes selon le niveau de formation: seulement 50 % des femmes âgées de 25 à 64 ans, sans diplôme ou titulaires d'un diplôme ne dépassant pas l'enseignement primaire, ont subi un frottis au cours des trois dernières années, alors que cette proportion passe à 80 % pour les femmes titulaires d'un diplôme de l'enseignement supérieur. Le taux de dépistage est également faible chez les femmes qui n'ont pas la nationalité belge. L'évolution constatée entre 1997 et 2004 varie fortement d'une région à l'autre. Nous constatons un léger recul en Région flamande (en dépit d'une campagne de promotion fort active). Des progrès sensibles ont été enregistrés en Région de Bruxelles-Capitale et en Région wallonne. Dans la plupart des cas (62 %), un frottis a été effectué au cours de l'année qui précède, ce qui est révélateur d'un « surdépistage ». La plupart des femmes indiquent que le frottis a été effectué sur recommandation de leur gynécologue. D'autres frottis ont été prélevés « sur recommandation du médecin traitant » ou « consécutivement à la découverte d'une anomalie par le médecin ». Le rôle du médecin traitant paraît plus important chez les femmes qui ont un faible niveau de formation, mais aussi, d'une manière plus générale, en Région flamande. Chez les femmes plus instruites et, d'une manière plus générale, en Région de Bruxelles-Capitale et en Région wallonne, c'est avant tout le gynécologue qui incite ses patientes à se soumettre à un frottis.
Une autre étude démontre par ailleurs que dans les quartiers urbains défavorisés, seules 59,4 % des femmes ont déjà subi un dépistage du cancer du col de l'utérus, contre 75,4 % dans les autres quartiers. Dans ces quartiers défavorisés, seules 6,1 % des femmes avaient été invitées au cours des trois années précédentes à subir un tel dépistage, contre 12,5 % dans les autres quartiers (11) .
Il serait bon que les pouvoirs publics associent le remboursement du vaccin anti-VPH à une politique de suivi correct et efficace des personnes vaccinées, de manière à pouvoir en évaluer l'impact sur une période de dix à vingt ans. C'est d'ailleurs ce qui a été décidé au Royaume-Uni: à partir de septembre 2008, nos voisins d'outre-Manche procéderont à la vaccination systématique des jeunes filles de 12 et 13 ans. De plus, un programme de rattrapage est prévu pour les jeunes filles de 14 à 18 ans. En même temps, le National Health Service lance un programme de dépistage invitant toutes les femmes de 25 à 64 ans à se soumettre à un dépistage régulier du cancer du col de l'utérus, tous les trois ans pour les femmes de 25 à 49 ans et tous les cinq ans pour celles de 50 à 64 ans. Nous constatons que les autorités belges compétentes ont autorisé le remboursement du vaccin, quand même fort coûteux, sans avoir mis en place un suivi systématique. La question se pose de savoir comment on pourra, dans les années à venir, évaluer correctement l'impact de cette vaccination, alors que c'est un facteur d'une importance cruciale pour toute approche préventive des soins de santé.
Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) qui a étudié avec l'Institut scientifique de la santé publique (ISS) l'utilité d'un dépistage du cancer du col de l'utérus par frottis, prône la mise en place d'un dépistage organisé (12) .
Nous en concluons que le dépistage du cancer du col de l'utérus demeure nécessaire, même après vaccination. Une diminution de la participation au dépistage risque même de faire perdre le bénéfice de la vaccination (13) . Associer vaccination systématique et dépistage est la manière la plus efficace de prévenir le cancer du col de l'utérus, de le détecter et de le traiter à un stade précoce.
L'avis du Conseil supérieur de la santé partage ce point de vue. Le Conseil supérieur de la santé estime qu'en cas d'introduction de la vaccination anti-VPH, il faudra mettre en place un dépistage du cancer du col de l'utérus aussi bien chez les femmes non vaccinées que chez les vaccinées. Il recommande d'organiser d'urgence un dépistage systématique du cancer du col de l'utérus, conformément aux recommandations des instances européennes et du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) (14) .
La Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie a pris position dans le même sens: « Le programme de vaccination anti-VPH doit être organisé de manière réfléchie, donner lieu à un enregistrement efficace et servir à alimenter le registre du dépistage du cancer du col de l'utérus. Le dépistage reste indispensable même après la vaccination anti-VPH. La politique de dépistage après vaccination anti-VPH devra être spécifiée. » (15)
La Fondation contre le cancer affirme qu'il y a trop de femmes qui ne se soumettent pas à un frottis, alors qu'il y en a aussi beaucoup qui s'y mettent trop souvent. La fondation plaide en faveur d'un dépistage systématique du cancer du col de l'utérus.
Les auteurs demandent dès lors au gouvernement d'optimaliser le taux de dépistage du cancer du col de l'utérus en mettant sur pied un dépistage systématique de ce type de cancer, par analogie avec le dépistage du cancer du sein. Les avantages d'un dépistage systématique sont évidents: organisation plus efficace du dépistage, contrôle de qualité systématique, diminution du risque de « faux positifs » donnant lieu à des examens invasifs inutiles et plongeant les femmes dans l'inquiétude, et sensibilisation uniforme de toutes les femmes concernées. Pour élaborer ce programme, le gouvernement doit créer un groupe de travail spécifique au sein de l'INAMI et faire réaliser les études nécessaires.
Comme indiqué ci-avant, le KCE a estimé à 24 millions d'euros le budget annuel nécessaire pour une vaccination anti-VPH généralisée de l'ensemble des jeunes filles de 12 ans. Une partie de cette somme pourra être récupérée en organisant mieux le dépistage actuel du cancer du col de l'utérus (dont le coût est estimé à 50 millions d'euros par an) (16) .
Un dépistage systématique est également important pour l'étude pharmacologique ultérieure du vaccin, qui se révélera très précieuse pour les concepteurs de celui-ci. Il convient en effet d'étudier de manière approfondie la durée de la protection, les réactions croisées par rapport aux variantes non couvertes par le vaccin et l'efficacité chez les femmes qui ont de nombreux partenaires sexuels. Nous demandons dès lors au gouvernement fédéral de répercuter une partie du coût du dépistage généralisé sur les fabricants des vaccins.
Si l'on décide de mettre en place un dépistage systématique, d'autres acteurs (les fabricants des tests de dépistage, les laboratoires ...) pourront également être sollicités en vue d'obtenir leur participation financière.
Les jeunes ont droit aux soins et, a fortiori, aux soins préventifs. Il convient d'éviter tout ce qui est de nature à entraver ou à compliquer l'exercice de ce droit (formalités administratives, difficultés financières, ...). Les jeunes ont aussi le droit d'être informés sur les soins qui leur sont dispensés. C'est pourquoi les auteurs demandent au gouvernement d'insister auprès des Communautés pour qu'elles informent non seulement les parents et les écoles, mais aussi les jeunes eux-mêmes concernant la signification et l'importance des actes de prévention du cancer du col de l'utérus et pour qu'elles tiennent compte leur apport en la matière. Une vaste étude réalisée en Flandre révèle que la couverture vaccinale des jeunes est relativement bonne mais que seuls 32 % d'entre eux (en 2e année de l'enseignement secondaire) disposent de toutes les données de vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO), contre l'hépatite B et contre les méningocoques (c'est-à-dire les trois vaccins qui leur ont été administrés au cours des 4 années précédentes). Même si l'on y ajoute les données des « Centra voor Leerlingenbegeleiding », on n'arrive qu'à 58,1 % de jeunes qui disposent d'une preuve de ces trois vaccinations. Pour 7 % des jeunes, on ne retrouve aucune trace de vaccination. Or, les vaccinations sont pourtant relativement répandues dans cette tranche d'âge. La situation familiale et professionnelle des parents a un impact significatif sur la documentation des vaccinations. En effet, les jeunes dont les parents sont divorcés, qui vivent dans une famille monoparentale, dont les parents sont originaires d'un pays n'appartenant pas à l'Union européenne ou dont le père est demandeur d'emploi ou travaille à temps partiel (17) sont moins nombreux à disposer des données concernant leur vaccination.
Un système d'enregistrement central électronique, tel que Vaccinnet, permet d'améliorer sensiblement cette situation. Les auteurs plaident en faveur d'une application accélérée et d'une généralisation de ce genre de systèmes. De cette manière, tous les vaccinateurs (par exemple: Kind en Gezin, les médecins généralistes, les pédiatres, les Centra voor Leerlingenbegeleiding, ...) pourront, avec facilité, contrôler si le plan de vaccination recommandé a été appliqué correctement et, ce faisant, accélérer l'élimination d'un certain nombre de maladies infectieuses.
Enfin, dans l'intérêt d'un enregistrement optimal des cancers, il y a lieu de trouver une solution pour interconnecter diverses bases de données (Vaccinnet, Kankerregister etc.). Le KCE plaide en faveur d'un registre centralisé de dépistage et de vaccination, qui soit couplé aux données du registre du cancer (18) .
| Marleen TEMMERMAN. |
Le Sénat,
A. constatant qu'en Europe, le cancer du col de l'utérus est (après le cancer du sein) la deuxième cause de mortalité liée au cancer chez les femmes appartenant à la tranche d'âge de 15 à 44 ans;
B. constatant qu'il existe sur le marché deux vaccins contre le cancer du col de l'utérus;
C. constatant qu'un premier vaccin contre le cancer du col de l'utérus, Gardasil, est remboursé par l'assurance maladie depuis le 1er novembre 2007 pour les filles âgées entre 12 et 15 ans;
D. considérant que les campagnes de sensibilisation à la vaccination ne sont pas efficaces, surtout dans les groupes défavorisés;
E. constatant que, dans son avis du 2 mai 2007, le Conseil supérieur d'hygiène se prononce, lui aussi, en faveur d'une vaccination générale contre le VPH.
F. constatant que les ministres compétents des gouvernements de Communauté se déclarent en faveur d'un programme de vaccination généralisée chez les jeunes;
G. considérant qu'il est capital de prendre rapidement position au niveau fédéral sur la question de la vaccination systématique;
H. constatant que l'État fédéral et les Communautés ont conclu le 20 mars 2003 un protocole d'accord sur l'harmonisation de la politique de vaccination;
I. considérant qu'un dépistage régulier du cancer du col de l'utérus reste nécessaire chez les femmes vaccinées;
J. considérant qu'il est nécessaire de prévoir une étude de suivi permettant de contrôler dans quelle mesure et dans quels cas le nombre de cancers du col de l'utérus diminue, afin de pouvoir évaluer correctement l'impact de la vaccination, ce qui constitue un facteur crucial pour toute approche préventive dans le domaine des soins de santé;
K. constatant que dans notre pays, le taux de dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes de 25 à 64 ans atteignait tout au plus 72 % en 2004, avec une faible participation de femmes issues de groupes défavorisés et des indications de surdépistage dans certaines régions du pays;
L. considérant que dans le contexte actuel, certaines femmes subissent un nombre inutile de tests de dépistages alors que d'autres femmes n'en subissent aucun ou pas assez;
M. considérant qu'il ne se justifie pas de mener une campagne de vaccination systématique sans disposer d'un programme de dépistage systématique bien organisé.
Demande au gouvernement:
1. de prendre les mesures nécessaires pour mettre en place un programme de vaccination généralisée contre le cancer du col de l'utérus, fondé sur le protocole d'accord du 20 mars 2003 conclu entre l'autorité fédérale et les autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution relatif à l'harmonisation de la politique de vaccination;
2. d'optimaliser le taux de dépistage du cancer du col de l'utérus en mettant sur pied un programme de dépistage systématique, en collaboration avec les Communautés;
3. de faire préparer la vaccination et le dépistage systématiques du cancer du col de l'utérus par un groupe de travail au sein de l'INAMI et de faire réaliser les études nécessaires par le Centre fédéral d'expertise des soins de santé;
4. de collaborer avec les gouvernements de Communauté afin d'impliquer activement des jeunes et leur réseau social dans la mise en œuvre de ces programmes;
5. d'examiner comment une partie des coûts du dépistage généralisé pourrait être prise en charge par les producteurs des vaccins ainsi que par les autres intervenants qui retirent un bénéfice financier de l'instauration d'une vaccination systématique;
6. d'examiner l'utilité d'étendre la vaccination aux garçons et l'opportunité d'un programme de rattrapage pour les jeunes ayant dépassé la limite d'âge de la vaccination;
7. dans le cadre de l'instauration d'un programme de vaccination, de négocier la base de remboursement des vaccins avec les producteurs, en vue de réduire la facture pour les instances publiques comme pour le citoyen;
8. de régulièrement soumettre à évaluation les mesures prises, au regard de leur contribution à la lutte contre les inégalités socioéconomiques dans le domaine de la santé;
9. de prendre, dans les meilleurs délais, les mesures nécessaires à l'exécution des points 1 à 8 de la présente résolution.
21 décembre 2007.
| Marleen TEMMERMAN. Sabine de BETHUNE. Patrik VANKRUNKELSVEN. |
(1) Communiqué de presse du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), le vaccin VPH offre une protection partielle contre le cancer du col de l'utérus, mais le dépistage reste extrêmement important, 17 octobre 2007.
(2) Communiqué de presse de M. Didier Donfut, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, et de Mme Marie Arena, ministre-Présidente de la Communauté française. 6 septembre 2007.
(3) Conseil supérieur d'hygiène, Vaccination contre les infections causées par le virus du papillome humain, publication no 8204, 2 mai 2007.
(4) Parlement flamand, Annales des Commissions 2007-2008, COM005WEL1, 2 octobre 2007.
(5) Voir la note en bas de page no 1.
(6) Protocole d'accord conclu le 20 mars 2003 entre les pouvoirs publics fédéraux et les autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution en ce qui concerne l'harmonisation de la politique de vaccination.
(7) Communiqué de presse du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), le vaccin VPH offre une protection partielle contre le cancer du col de l'utérus, mais le dépistage reste extrêmement important, 17/10/2007.
(8) KWF Kankerbestrijding, communiqué de presse du 1er août 2007.
(9) Sources: WVVH, Aanbevelingen voor een goede medische praktijkvoering, Cervixkankerscreening, 2002/03; Universitaire Huisartsen Groepspraktijk, UGP Leuven, patiënt info, seksualiteit.
(10) Il faut aussi tenir compte du fait que l'enquête de santé surévalue le taux de dépistage par rapport aux données de remboursement des organismes assureurs. Sur la base de ces dernières, le taux de dépistage chez les femmes âgées de 25 à 64 ans était de 59 % en 2000, soit 11 % de moins que le taux ressortant de l'enquête de santé effectuée en 2001.
(11) Source, De Maeseneer, Jan, Ongezonde sociale verschillen: een verkenning, Colloquium Jaarboek Armoede 2007, Universiteit Antwerpen, 4 décembre 2007.
(12) Hulstaert F, Arbyn M, Huybrechts M, Vinck I, Puddu M and Ramaekers D, Baarmoederhalskankerscreening en testen op Human Papillomavirus (HPV), KCE reports 38A, étude no: 2005-13.
(13) Thiry N, Lambert M-L, Cleemput I, Huybrechts M, Neyt M, Hulstaert F and De Laet C, HPV Vaccinatie ter Preventie van Baarmoederhalskanker in België: Health Technology Assessment, KCE reports 64A, Étude no: 2007-13.
(14) Voyez également à ce sujet: Vlaamse Gezondheidsraad, Advies over de preventie van baarmoederhalskanker, 2006. Voyez également les travaux du Vlaamse werkgroep baarmoederhalskankeropsporing.
(15) Commissie cervixcarcinoom VVOG, Standpunt van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie inzake preventie van baarmoederhalskanker.
(16) Communiqué de presse du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE). Le vaccin VPH offre une protection partielle contre le cancer du col de l'utérus, le dépistage reste néanmoins crucial, 17 octobre 2007.
(17) Étude de la couverture vaccinale chez les jeunes enfants et les adolescents en Flandre en 2005, réalisée à la demande du ministère de la Communauté flamande par: le Centrum voor de Evaluatie van Vaccinaties, Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, Universiteit Antwerpen; Dienst Jeugdgezondheidszorg, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg, Katholieke Universiteit Leuven; Maatschappelijke Gezondheidszorg, Vrije Universiteit Brussel, mars 2006.
(18) Communiqué de presse du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), le vaccin anti-VPH offre une protection partielle contre le cancer du col de l'utérus, le dépistage reste néanmoins crucial, 17octobre 2007.