Sénat de Belgique

SESSION DE 2007-2008

20 JUIN 2008

Proposition de loi modifiant la loi du 13 août 1990 visant à créer une Commission d'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, modifiant les articles 348, 350, 351 et 352 du Code pénal et abrogeant l'article 353 du même Code

(Déposée par Mme Helga Stevens et M. Louis Ide)

DÉVELOPPEMENTS

Peu de temps après l'adoption de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, le législateur belge, s'inspirant de la pratique qui avait cours dans d'autres pays européens, a voté un texte de loi soumettant l'interruption de grossesse à enregistrement afin de pouvoir évaluer les conséquences liées à la dépénalisation de l'avortement. En effet, l'objectif premier de cette loi était de permettre de mener une politique efficace de prévention, afin d'arriver à la diminution du nombre d'avortements souhaitée par chacun. Cette loi avait aussi pour objectif d'organiser une prise en charge de la femme enceinte dans de bonnes conditions. La Commission d'évaluation avait donc été chargée de recueillir un maximum d'informations, tant de la part des médecins que des établissements de soins de santé et des services d'information et d'accueil (1) .

Enregistrement par le législateur fédéral

Le législateur fédéral avait ainsi créé un instrument qui relève d'une compétence essentiellement communautaire. Quels qu'aient été les motifs qui présidèrent à la création de la Commission d'évaluation au niveau fédéral, le lien entre la Commission d'évaluation et les Communautés constitua d'entrée de jeu une source de préoccupation pour le législateur. La raison d'être de la Commission d'évaluation est liée avant tout à l'objectif que l'on s'était fixé de mener une politique efficace de prévention, à laquelle ne participent cependant pas directement les intervenants principaux, à savoir les communautés. Lors de la discussion de cette loi d'évaluation, cette particularité a été mise en exergue notamment par Mme Vogels, qui était alors membre de la commission de la Santé publique et de l'Environnement de la Chambre: « Elle souligne, d'autre part, qu'il est inopportun de prévoir que la Commission d'évaluation fait des recommandations en vue de prendre des mesures susceptibles de contribuer à réduire le nombre d'interruptions de grossesse aussi longtemps qu'il n'existe pas de lien structurel entre le travail de la Commission d'évaluation et les communautés » (2) .

Cette discussion n'a rien perdu de son actualité. Le 28 mars 2007, l'examen par le Sénat du rapport de la Commission nationale d'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, a débouché cette année-là sur l'adoption de quinze recommandations présentées sous la forme d'une résolution (3) . Sans vouloir remettre en cause la priorité ou l'importance de chacune de ces quinze recommandations, il faut souligner que dix d'entre elles portaient sur au moins une, voire plusieurs compétences partagées des Communautés: l'enseignement, la pauvreté (le bien-être), la médecine préventive, la recherche scientifique, la jeunesse et les médias.

Des considérations pragmatiques ayant primé lors de la création de la Commission d'évaluation, il fut décidé d'organiser l'enregistrement de l'interruption de grossesse au niveau fédéral. Alors que, dix ans plus tôt, il avait été décidé de transférer certains volets des soins de santé aux Communautés, des parlementaires proposaient à présent d'instaurer un enregistrement des interruptions de grossesse par les médecins, les établissements de soins de santé et les services d'information et d'accueil.

Quels sont (encore) les avantages d'une Commission d'évaluation au niveau fédéral ?

1. Les communautés ne peuvent pas imposer d'obligations au personnel médical avec lequel elles n'ont aucun lien institutionnel.

2. L'organisation de l'enregistrement au niveau fédéral implique une uniformisation entre les différentes communautés, afin de faciliter les comparaisons entre les communautés ou régions.

L'on peut se demander aujourd'hui si ces avantages subsistent encore dans la pratique.

1. L'enregistrement obligatoire

La loi impose aux établissements (centres et hôpitaux) et aux médecins une obligation d'enregistrement et de déclaration des interruptions de grossesse à la Commission d'évaluation. Cette obligation n'est toutefois pas respectée strictement. Contraindre par voie légale et sanctionner les établissements et les médecins qui ne déclarent pas les interruptions de grossesse ne fait manifestement pas partie des priorités de la justice. Le coprésident néerlandophone de la Commission d'évaluation l'a déploré en ces termes lors de l'audition du 17 novembre 2004: « Au sujet du manque de collaboration des hôpitaux et des cliniques, M. Van Orshoven constate que les parquets n'agissent pas contre ce phénomène. Ils affichent la même inertie en ce qui concerne le défaut d'enregistrement des cas d'euthanasie. Le ministère public considère manifestement que grâce à la suppression de la répression de l'interruption de grossesse et à l'instauration d'une obligation de déclaration, toutes les interruptions de grossesse sont désormais enregistrées. » (4)

Pour le traitement statistique des données sociodémographiques, psychosociales, médicales et technicomédicales, la Commission d'évaluation se base sur les déclarations effectuées par les médecins. L'enregistrement des interruptions de grossesse par les établissements (centres et hôpitaux) sert uniquement à des fins de contrôle. La comparaison entre les totaux des établissements et ceux des médecins permet en effet de déterminer le nombre d'interruptions de grossesse qui n'ont pas été déclarées par un des groupes concernés.

Écarts d'enregistrement entre les établissements et les médecins (1993-1996) (5)

Il ressort du tableau ci-dessus que la première année, en 1993, les médecins ont déclaré un plus grand nombre d'interruptions de grossesse que les établissements, soit une différence de 830 cas ou 8,29 %. À partir de 1994, les établissements déclarent davantage d'interruptions de grossesse que les médecins. En 1999, ils en ont signalé près de 2000, soit 13,41 %.

Ces écarts sont révélateurs d'une tendance au sous-enregistrement. La Commission d'évaluation est toutefois dans l'incapacité de vérifier le nombre d'interruptions de grossesse qui n'ont pas été déclarées, tant par les établissements que par les médecins ! Lors d'une audition organisée le 17 novembre 2004, le coprésident francophone a déclaré que « le nombre d'hôpitaux qui ont transmis des rapports en 2003 n'était pas le même qu'en 2002. Nous savons également que des hôpitaux ne communiquent rien. » (6)

D'autre part, la Commission a reçu chaque année des déclarations qui lui sont parvenues si tardivement qu'elles n'ont plus pu être intégrées aux statistiques sociodémographiques, psychosociales, médicales et technicomédicales. Bien que le rapport à présenter au Parlement soit bisannuel, on constate assez bizarrement des retards dans la transmission des formulaires d'enregistrement même les années intermédiaires.

Enfin, il faut signaler que tous les formulaires d'enregistrement ne sont pas complets. Certains n'indiquent pas l'âge de la mère, d'autres le domicile, etc. En effet, la femme qui demande une interruption de grossesse n'est pas obligée de compléter le formulaire d'enregistrement in extenso ni de manière conforme à la réalité.

Dans ses huitième et neuvième rapports, la Commission d'évaluation a surtout fait part de ses préoccupations concernant les données récoltées qui ont été mises à sa disposition. La conclusion essentielle qu'elle en a tiré est que l'on ne pouvait certainement pas attribuer de valeur scientifique aux chiffres repris dans son rapport statistique, et encore moins en dégager des conclusions pour définir une politique.

Nous pouvons donc conclure que l'enregistrement obligatoire de l'interruption de grossesse par les établissements et par les médecins présente peu d'avantages, étant donné le manque de respect de la loi. En Flandre, on a suffisamment d'exemples d'enregistrements effectués volontairement par les médecins dans le cadre de la médecine préventive.

2. L'enregistrement uniforme

L'enregistrement au niveau fédéral présente encore un autre avantage: il est réalisé de manière uniforme pour toutes les régions du pays (Flandre, Wallonie et Bruxelles). Les chiffres des différentes parties du pays sont donc comparables, ce qui constitue une opportunité scientifique et politique énorme. Bizarrement, les rapports d'évaluation ne contiennent guère de chiffres par région. En dépit du fait que le nombre d'avortements et le taux d'avortement varient considérablement d'une région à l'autre, le paramètre du domicile de la femme qui sollicite un avortement est rarement combiné à d'autres données socio-démographiques, psycho-sociales, médicales et médico-techniques dans ce que l'on appelle des tableaux croisés. Les seules données qui sont combinées sont les données du domicile et la motivation de la femme relevant des catégories B (raisons personnelles) et C (raisons matérielles).

Les rapports d'évaluation ne contiennent donc pas de tableaux croisés de l'âge et du domicile de la femme qui sollicite une interruption de grossesse. Ces données sont cependant essentielles en vue de mettre sur pied une politique de prévention et d'en évaluer l'effet sur les avortements chez les adolescentes. Ces données sont pourtant disponibles pour la Flandre: elles sont publiées dans les rapports annuels Het Kind in Vlaanderen de Kind & Gezin. On ne comprend donc pas pourquoi elles ne sont pas publiées dans le rapport d'évaluation de la commission nationale. D'une part, l'absence de statistiques ventilées par région n'empêche ni la commission d'évaluation ni les parlementaires de formuler des recommandations ayant trait aux compétences communautaires (enseignement, pauvreté, soins de santé préventifs, jeunesse, médias). D'autre part, le gouvernement fédéral mène sa propre politique de prévention à l'égard des adolescentes, dans le cadre du remboursement des moyens de contraception par l'INAMI, sans demander l'avis des communautés. En ne mesurant pas l'impact d'une campagne fédérale sur les différentes communautés, on en arrive à un fédéralisme de consommation. Compte tenu des importants écarts constatés entre les différentes parties du pays en ce qui concerne le nombre et le taux d'avortement, une comparaison entre les communautés pourrait s'avérer très intéressante aux niveaux tant scientifique que politique. La commission d'évaluation choisit, au contraire, de gommer les différences marquées entre les régions en calculant des moyennes sur l'ensemble du pays. Au lieu de tirer des enseignements de la politique de prévention par-delà les frontières des communautés, on préfère manifestement des chiffres uniformes à un enregistrement uniforme.

Informations plus nombreuses et plus précises

L'enregistrement est un instrument fédéral au service d'une politique de prévention, laquelle est une compétence communautaire, à l'exception d'un autre instrument que sont les aides octroyées par l'INAMI. Les travailleurs sociaux concernés et les législateurs des différents niveaux institutionnels demandent depuis longtemps d'avoir davantage de données à leur disposition en vue de développer une approche plus scientifique et plus efficace de cette problématique.

La proposition de loi nº 3-2066/1 de la sénatrice Annemie Van de Casteele et consorts, qui tendait à donner une idée plus précise du contexte socioéconomique de la femme qui sollicite une interruption de grossesse, envisageait d'enregistrer également la situation réelle, la nationalité et l'activité professionnelle de la femme, ainsi que de noter si celle-ci a déjà subi des interruptions de grossesse dans le passé. Je voudrais reprendre ces propositions en y apportant quelques modifications.

Au lieu d'enregistrer l'état civil ou la cohabitation légale ou de fait, le modèle néerlandais utilise une liste plus complète:

Mariée

Mariée, habitant seule

Jamais mariée:

domiciliée chez ses parents

habitant seule

cohabitant avec un partenaire

Séparée/Veuve

habitant seule

cohabitant avec un partenaire

Au lieu de la nationalité, l'indication du pays d'origine est plus éclairante sur la politique de prévention à mener. Par analogie avec le système néerlandais du Landelijke Abortus Registratie (LAR), je propose un enregistrement du pays d'origine de la femme qui sollicite une interruption de grossesse ainsi que de ses deux parents. De cette manière, les Pays-Bas sont en mesure de définir une politique pour le groupe cible des allochtones, en traitant spécifiquement aussi bien les allochtones de première génération que ceux de deuxième génération.

Selon un mémoire de licence datant de 2004, le groupe des femmes d'origine étrangère représenterait 40 % de l'ensemble des femmes qui ont subi une interruption de grossesse dans plusieurs centres d'avortement en Flandre et à Bruxelles, durant la période comprise entre le 15 septembre 2003 et le 15 février 2004 (7) . La majorité de ces femmes habitaient dans notre pays depuis moins de 5 ans et faisaient partie des allochtones de la première génération. Ces chiffres ont incité le ministre flamand M. Keulen à accorder une plus grande attention à ce sujet dans le cadre des cours d'intégration destinés aux allochtones. La ministre flamande du Bien-être s'intéresse aussi spécifiquement aux allochtones au travers d'outils tels qu'une valisette d'information baptisée Idriss et de brochures d'accueil pour les nouveaux arrivants. Les données relatives au pays d'origine sont nécessaires pour pouvoir évaluer pleinement cette politique de prévention axée sur les allochtones.

Je souhaite étendre la proposition de Mme Van de Casteele qui prévoyait déjà la communication d'informations sur l'activité professionnelle, en demandant de préciser également le statut professionnel (intérimaire, contractuelle ou statutaire).

L'enregistrement de la mention indiquant si la femme a déjà subi une interruption de grossesse dans le passé est une pratique qui a cours en France (8) et aux Pays-Bas. Le système néerlandais du Landelijk Abortus Registratie (LAR) va même jusqu'à publier les statistiques relatives aux femmes belges et luxembourgeoises qui ont subi une interruption de grossesse aux Pays-Bas:

Nombre d'avortements précédents subis aux Pays-Bas par des femmes venant de Belgique et du Luxembourg, exprimé en %

En extrapolant les chiffres relatifs aux femmes belges et luxembourgeoises qui ont subi une interruption de grossesse aux Pays-Bas, on arrive à la conclusion que c'est principalement la prévention tertiaire qui laisse à désirer (9) .

On peut en conclure que les communautés ont besoin d'un formulaire d'enregistrement plus précis en vue de mener une politique de prévention optimale. Au besoin, elles devront se charger elles-mêmes d'élaborer ce formulaire, indépendamment de l'enregistrement fédéral.

Dans cette optique, je souhaite que le soutien administratif ainsi que le traitement statistique et scientifique des documents d'enregistrement soient confiés à une instance placée sous l'autorité des communautés. J'ai tout de suite pensé au Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) pour la Flandre et à son homologue wallon, le Centre d'épidémiologie périnatale (CEPiP) créé au début de l'année 2008, qui a calqué son mode de fonctionnement sur celui du SPE. Ces deux centres disposent automatiquement de l'expertise nécessaire en matière d'enregistrement des naissances, ce qui permettra à la Commission nationale d'évaluation d'obtenir des informations supplémentaires sur le nombre d'avortements et le taux d'avortement. Pour ce qui est de la mise en œuvre de cette mesure, je propose que le ministre de la Santé publique conclue un accord de coopération avec les communautés, notamment pour le financement de ce volet administratif.

COMMENTAIRE DES ARTICLES

Article 2A

Cet article permet aux gouvernements de communauté de proposer les quatre membres de la Commission d'évaluation, qui doivent être issus de milieux chargés de l'accueil et de la guidance de femmes en situation de détresse, et ce afin d'accroître l'implication des communautés dans la politique de prévention.

Article 2B

Afin de permettre une évaluation correcte et complète des informations, le délai de dépôt du rapport de la Commission d'évaluation est prolongé. La date du dépôt n'est plus fixée au 31 août mais au 15 octobre. Cet article a été repris de la proposition de loi nº 3-2066/1 de la sénatrice Annemie Van de Casteele et consorts.

Article 2C

Cet article augmente le nombre de tableaux croisés en combinant toutes les données sociodémographiques, psychosociales, médicales et médico-techniques avec le domicile par région. En outre, il étoffe le rapport de la Commission d'évaluation en y ajoutant des données relatives au remboursement de prestations médicales par l'INAMI dans le cadre d'une interruption de grossesse.

Article 3A

Cet article complète les données relatives à l'état civil de la femme qui sollicite une interruption de grossesse en mentionnant également l'état civil officieux, c'est-à-dire en précisant si la femme est isolée ou cohabitante de fait.

Article 3B

Cet article affine les données relatives aux femmes qui demandent une interruption de grossesse en y ajoutant leur pays d'origine, ainsi que le pays d'origine de leurs deux parents et le nombre d'interruptions de grossesse qu'elles ont déjà subies précédemment.

Article 4

Cet article demande au ministre de la Santé publique de conclure avec les communautés un accord de coopération relatif à l'appui administratif de la Commission nationale d'évaluation.

PROPOSITION DE LOI

Article 1^er

La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.

Art. 2

Les modifications suivantes sont apportées à l'article 1^er de la loi du 13 août 1990 visant à créer une Commission d'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, modifiant les articles 348, 350, 351 et 352 du Code pénal et abrogeant l'article 353 du même Code, modifié par la loi du 27 mars 2006:

1º Au paragraphe 2, alinéa 1^er, cinquième phrase, in fine est complété par les mots « sur la proposition des gouvernements de Communauté. »;

2º In limine du § 3, alinéa 1^er, les mots « 31 août 1992 » sont remplacés par les mots « 15 octobre 2008 »;

3º Le § 3, alinéa 1^er, a), est remplacé comme suit:

« a) un rapport statistique qui traite par région les informations obtenues sur la base des articles 2 et 3 et qui les compare aux informations mises à la disposition de la commission par le SPF Santé publique dans le cadre du remboursement par l'INAMI de la médication favorisant l'interruption de grossesse, du premier entretien qui précède l'interruption de grossesse et de l'interruption de grossesse proprement dite; ».

Art. 3

À l'article 2 de cette même loi, sont apportées les modifications suivantes:

1º L'alinéa 1^er, 2), est remplacé par la disposition suivante:

« 2) l'indication de l'âge, du nombre d'enfants de la femme qui sollicite une interruption de grossesse et de son état civil officiel ou officieux, une distinction étant faite selon qu'elle est isolée ou cohabitante de fait. »

2º Au même alinéa 1^er, dont les points 4), 5), 6), 7) et 8) deviennent respectivement les points 7), 8), 9), 10) et 11), sont insérés les points suivants:

« 4) l'indication du pays d'origine, du groupe de pays ou du continent dont fait partie le pays d'origine de la femme qui sollicite une interruption de grossesse;

5) l'indication du pays d'origine, du groupe de pays ou du continent dont fait partie le pays d'origine du père et de la mère de la femme qui sollicite une interruption de grossesse;

6) le cas échéant, l'indication de l'activité et du statut professionnels de la femme qui sollicite une interruption de grossesse; »

3º Ce même alinéa 1^er est complété par un point 12), rédigé comme suit:

« 12) l'indication du nombre d'interruptions de grossesse subies antérieurement par la femme qui sollicite une interruption de grossesse; »

Art. 4

L'article 4 de la même loi est remplacé par la disposition suivante:

« Art. 4. — En ce qui concerne le cadre administratif, le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions conclut avec les communautés un accord de coopération en vue de désigner une instance relevant de la compétence des communautés pour le traitement statistique et scientifique des documents d'enregistrement mentionnés à l'article 2 de leur communauté respective; »

Art. 5

La présente loi entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.

10 mars 2008.

(1) Doc. Chambre, no 47-1150/1 - 1989/1990: Proposition de loi visant à créer une commission d'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, modifiant les articles 348, 350, 351 et 352 du Code pénal et abrogeant l'article 353 du même Code, p. 1.

(2) Doc. Chambre, no 47-1150/5 - 1989/1990: Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique et de l'Environnement, p. 14.

(3) Doc. Sénat, no 3-1849/3 - 2006/2007: Proposition de résolution concernant l'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, 28 mars 2007.

(4) Doc. Sénat, no 3-1849/2 - 2006/2007: Proposition de résolution concernant l'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, 17 avril 2007, p. 16.

(5) Johan Van Bussel a réalisé une comparaison similaire entre les enregistrements effectués par les établissements et ceux effectués par les médecins. (J. VAN BUSSEL, Rapport over 10 jaar zwangerschapsafbreking in België (1993-2005), CRZ, Louvain, version du 1er septembre 2006, p. 10). Je n'ai pas reproduit les chiffres car plusieurs erreurs se sont glissées dans son étude: a) Pour les années 2005 et 2004, M. Van Bussel comptabilise les formulaires que les médecins ont transmis tardivement, mais il ne le fait pas pour les années 2003 à 1996. b) Pour l'année 2000, M. Van Bussel indique 12 252 avortements mentionnés par les établissements. À la lumière des rapports d'évaluation, il s'avère qu'il y en a eu 15 359. M. Van Bussel n'a pas comptabilisé les interruptions de grossesse après 12 semaines. c) Pour l'année 1997, M. Van Bussel comptabilise 12 666 interruptions de grossesse déclarées dans les délais par les médecins. Il s'agit d'une erreur qui s'est glissée dans un tableau récapitulatif de la Commission d'évaluation et qui est reproduite chaque fois depuis lors. Le nombre indiqué dans le rapport initial était 12 266. d) Pour les années 1999 et 1998, M. Van Bussel recense respectivement 14 435 et 12 891 interruptions de grossesse enregistrées par les établissements. Il n'a pas comptabilisé les interruptions de grossesse d'un hôpital néerlandophone déterminé, qui étaient mentionnées à part, parce que d'après le rapport d'évaluation, cet établissement s'était limité à transmettre les chiffres des interruptions de grossesse pratiquées avant 12 semaines. e) Pour les années 1997 et 1996, M. Van Bussel indique respectivement 12 882 et 12 750. Les calculs que j'ai effectués sur la base des rapports d'évaluation donnent d'autres résultats, sans que je puisse expliquer ceux de M. Van Bussel.

(6) Doc. Sénat, no 3-1849/2 - 2006/2007: Proposition de résolution concernant l'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse, 17 avril 2007, p. 4.

(7) S. Vissers, Abortus bij allochtone meisjes en vrouwen. Dans le cadre de cette étude, 2 169 questionnaires ont été recueillis dans sept centres d'avortement.

(8) Voir: Institut national d'études démographiques (INED).

(9) La prévention primaire consiste à faire en sorte d'éviter l'apparition d'un phénomène désagréable. Exemple: se brosser les dents prévient les caries (et les cavités). Il est important de savoir à quel moment le problème peut se poser, afin de pouvoir prendre des mesures pour empêcher l'apparition du problème. Le but de la prévention secondaire est de détecter le plus vite possible un phénomène désagréable, en vue d'empêcher une aggravation de la situation. Exemple: la mammographie pour le dépistage précoce du cancer du sein, afin que ce cancer puisse encore être traité et n'entraîne pas irrémédiablement le décès de la patiente. La prévention tertiaire tend à éviter qu'un phénomène désagréable ne se reproduise. Exemple: adapter le style de vie du patient après un infarctus pour éviter un nouvel infarctus. Il peut également s'agir d'empêcher l'aggravation des symptômes d'une maladie. Exemple: modifier le style de vie d'un patient diabétique pour diminuer le risque de dommages rétiniens (qui sont fréquents chez les patients diabétiques).