L’épidémiologie est un des fondements de la médecine. Il est extrêmement important de mesurer correctement puisque mesurer c’est savoir. De cette manière, on peut souvent anticiper dans certaines décisions de politique à mener tant au niveau régional et nationale qu’international.

Les services d’hygiène hospitalière, les laboratoires et les comités de politique antibiotique des hôpitaux belges sont sollicités pour participer à des surveillances. Celles-ci donnent un aperçu, ou devraient donner un aperçu, de la manière dont les choses évoluent.

De nombreux laboratoires et services participent volontairement à des études, surveillances, … Généralement, tout repose sur les mêmes personnes parce que la politique antibiotique, la microbiologie et l’hygiène hospitalière sont trois éléments dont les mêmes personnes se préoccupent.

Des laboratoires et des laboratoires vigies participent sur une base volontaire, envoient divers germes à des laboratoires de référence, participent à des études de l’Institut scientifique de santé publique/Pasteur (comme l’étude sur les pneumocoques, l’étude sur les aminoglycosides, …). Souvent, des laboratoires participent aussi à des projets de l’ European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARRS). Les services d’hygiène hospitalière sont obligés de participer à trois systèmes de surveillance : le SARM, le CD et un troisième au choix. Il y a en outre ceux qui participent volontairement à la surveillance dans le cadre de l’étude de prévalence des infections nosocomiales, et tous participent à la campagne de promotion de l’hygiène des mains et font les observations nécessaires. Une enquête a récemment été menée sur le fonctionnement des services d’hygiène hospitalière, une sur l’Aciténobacter sp. et une sur la grippe.

À côté des activités normales, des rapports annuels, des lettres d’information, des réunions, du plan pandémie (qui incombe aussi à ces personnes), cela fait beaucoup. De nombreuses questions se posent également sur la valeur scientifique de certaines surveillances.

Toutes ces personnes se préoccupent de la santé publique, elles participent aussi volontiers sur une base volontaire à des études très intéressantes (comme l’étude sur les pneumocoques menée par l’Institut Pasteur). Mais ce serait tout de même une bonne chose de développer un objectif sur plusieurs années, de savoir où l’on veut aller et aussi peut-être de faire des choix stratégiques. Trop de personnes responsables du traitement de ces données sont, pour cette raison, absentes sur le lieu de travail, ce qui est néfaste par exemple pour l’hygiène hospitalière. Le ministre peut aussi avoir pour option de professionnaliser davantage et, par exemple, de prévoir à l’avenir dans chaque hôpital un épidémiologiste qui se chargerait (du traitement) de ces tâches.

1. Combien de laboratoires vigies y a-t-il en Belgique et comment sont-ils répartis dans les régions (Flandre, Bruxelles et Wallonie) ? Quels sont les pourcentages par rapport au nombre de laboratoires nationaux, et aussi régionaux ?

2. Les laboratoires hospitaliers doivent aussi collaborer à trois surveillances. Le Clostridium difficile et le SARM sont obligatoires, la troisième est laissée au libre choix : telles les infections postopératoires, les ESBL, … Tous les laboratoires satisfont-ils à cette obligation ? Sur le nombre total de laboratoires, combien satisfont-ils à cette obligation ? Quel est le pourcentage de laboratoires qui enregistrent le SARM de manière adéquate (avec une ventilation par région) ? Qu’en est-il pour le CD ? Quelle est la ventilation pour le reste ?

3. Si certains laboratoires hospitaliers n’enregistrent pas ou enregistrent insuffisamment de surveillances, sont-ils rappelés à l'ordre ? Sont-ils sanctionnés ? Y a-t-il déjà eu des sanctions ? Quelle a été la fréquence ces cinq dernières années et quelle est la ventilation par région?

4. Que pense la ministre de ma suggestion de fixer un objectif pluriannuel pour l’obtention de surveillances, lesquelles seront peut-être alors (encore) mieux scientifiquement fondées ? Ne conviendrait-il pas d’incorporer l’épidémiologie dans les hôpitaux en engageant une personne supplémentaire ?

5. Comprend-elle qu’une grande part de ce travail repose sur les mêmes personnes et que cela devient progressivement de trop pour nombre d’entre elles, a fortiori avec l’arrivée de la grippe mexicaine ; il y aura aussi l’étude de prévalence sur les infections nosocomiales, et trois surveillances ont récemment été envoyées, en même temps qu’un contrôle de qualité EARSS et National External Quality Assessment Service ? Comment compte-t-elle y remédier ?

1. Le tableau ci-dessous présente la répartition et la proportion des laboratoires vigies par rapport à la totalité des laboratoires (situation du 25 septembre 2009).

2. La législation oblige tous les hôpitaux généraux (pas les laboratoires en tant que tels) à participer à la ‘Surveillance des infections nosocomiales’ (arrêté royal du 19 juin 2007): « à partir du 1^er juillet 2007, tous les hôpitaux généraux, hors les hôpitaux et services Sp et G isolés de moins de 150 lits, les hôpitaux et services Sp soins palliatifs et les unités de traitement de grands brûlés, doivent participer aux initiatives ’Surveillance des infections nosocomiales’ ». La surveillance concerne obligatoirement les Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA) et les Clostridium difficile. Les laboratoires sont également tenus de participer à au moins un des quatre modules restants (voir tableau ci-dessous). Pour cette surveillance, les hôpitaux choisissent en fonction des besoins et de leurs possibilités logistiques, pouvant varier dans le temps.

Les hôpitaux sont libres de participer individuellement (par site) ou ensemble (fusion) aux surveillances. La Belgique compte actuellement 108 hôpitaux aigus (fusions; notamment des hôpitaux généraux, des hôpitaux universitaires, de hôpitaux généraux à caractère universitaire) et 201 sites hospitaliers (situation en septembre 2009). Nous incitons les institutions à enregistrer au maximum par site hospitalier mais pour certaines surveillances, les données des laboratoires ne peuvent pas être fractionnées par site et dans ce cas, les institutions envoient des données fusionnées. Pour le traitement par hospitalisation et par journée d’entretien (évolutions; bench marking), ceci ne pose aucun problème, à condition que le numérateur et le dénominateur se rapportent à la même population.

C’est pour cette raison et parce que ce paysage (fusions/scindements) évolue très vite, que les chiffres ci-dessous ne sont pas interprétables de façon proportionnelle, ni au niveau national, ni au niveau régional.

¹enregistrements par site ou par fusion.

²au moins une participation obligatoire tout en ayant le choix entre quatre modules: MRE/ESBL : enterobacteriaceae multirésistants/beta-lactamases à large spectre; SEP : septicémies; ICU : unités des soins intensifs; SSI : infection du site opératoire.

Pour la répartition des résultats au niveau des régions, nous référons aux réponses données à vos précédentes questions, respectivement 4-120 en date du 11 janvier 2008 et S3888 en date du 4 août 2009.

À côté des surveillances imposées par la loi, il y a aussi des études épidémiologiques uniques. Ainsi, des études sont en cours sur les Acinetobacter baumannii et les Pseudomonas aeruginosa. Les mois précédents, plus de vingt-huit hôpitaux ont spontanément envoyé des souches problématiques avec un profil de résistance inhabituel au laboratoire de référence. Ceci suggère un problème clair et justifie ce type d’initiatives afin d’évaluer l’importance du problème et de préparer des actions.

3. Pour chaque surveillance, les hôpitaux qui n’atteignent pas la date limite prévue ou pour lesquels il manque des données, sont incités à envoyer par écrit leurs données.

Tous les ans, le Service Public Fédéral de la Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPF SSCE) demande une liste des hôpitaux n’ayant pas satisfait aux dispositions légales en ce qui concerne le programme de la ‘Surveillance des infections nosocomiales’. Ils se voient obligés de rendre les budgets alloués au SPF SSCE. Jusqu’à présent, l’application de cette sanction n’a pas été nécessaire.

4. Dans les années à venir, les surveillances décrites ci-dessous constitueront l’essentiel de la surveillance épidémiologique au sein de l’hygiène hospitalière et de la politique des antibiotiques :

• Surveillance des infections nosocomiales (obligatoire; annuelle; avec un financement pour les hôpitaux);

• Consommation des antibiotiques dans les hôpitaux (obligatoire; annuelle; avec un financement pour les hôpitaux);

• Laboratoires de référence en microbiologie : sélection des candidats; bientôt avec un financement structurel pour les laboratoires de référence;

• Observations dans le cadre de la campagne pour l’hygiène des mains (volontaires; biennales; aucun financement mais matériel de campagne gratuit);

• Etude de prévalence des infections nosocomiales (volontaire; tous les deux ans; avec un financement pour les hôpitaux).

La pertinence d’un épidémiologiste pour renforcer l’équipe travaillant sur l’hygiène dans les hôpitaux a déjà été exprimée dans la vision politique de la plateforme fédérale pour l’hygiène dans les hôpitaux. Vu les possibilités budgétaires limitées, il semble plus important de créer d’abord de plus grandes équipes pour l’hygiène dans les hôpitaux chroniques et psychiatriques.

Cette vision politique attire également l’attention sur deux objectifs à moyen terme. D’abord, une harmonisation des surveillances existantes, entre autres par leur automatisation, l’objectif étant d’obtenir des données de prévalence précises, reproductibles et comparables tandis qu’un minimum d’effort est requis de la part des hôpitaux participants.

Ensuite, la création d’un cadre pour analyser les données en temps réel (early warning), étendant éventuellement ce cadre aux maladies infectieuses en fonction des besoins en ce qui concerne le lieu et la région. Les résistances apparaissent parfois soudainement (par exemple par l’importation via les patients transférés des hôpitaux de l’étranger) et peuvent s’accompagner d’une propagation rapide. A cause du caractère imprévisible de cette épidémiologie bactérienne, il n’est pas facile de cadrer concrètement toutes les évolutions possibles dans un plan pluriannuel.

5. Dans les domaines de l’hygiène hospitalière et de la politique des antibiotiques, les hôpitaux belges fournissent un très bon travail.

Il faut toutefois signaler que les surveillances essentielles mentionnées ci-dessus (et les éventuelles enquêtes complémentaires) sont toujours organisées après concertation entre le SPF SSCE, l’Institut Scientifique de la Santé Publique (ISP), les laboratoires de référence et les comités belges pour la politique en matière d’antibiotiques (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committe; BAPCOC), c’est-à-dire la plateforme fédérale pour l’hygiène hospitalière et le groupe de travail en matière de médecine hospitalière, composés de médecins et d’infirmiers des hôpitaux belges. Ces surveillances ne sont donc pas imposées de façon descendante par le gouvernement mais naissent de façon ascendante, à partir des intérêts ou des questions posées sur le terrain.

De plus, certaines surveillances se font volontairement, ne sont pas répétées chaque année ou vont de pair avec un financement supplémentaire, limitant consciemment la surcharge de travail pour les hôpitaux.

Les équipes d’hygiène hospitalière et d’antibiotiques dans les hôpitaux sont financées. Malgré le fait que ce sont souvent les mêmes personnes qui sont actives dans les deux domaines, le travail peut tant soit peu être réparti, certainement lorsque la direction de l’hôpital soutient suffisamment ces initiatives cruciales.