SÉNAT DE BELGIQUE
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Session 2007-2008
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17 mars 2008
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SÉNAT Question écrite n° 4-507

de Louis Ide (CD&V N-VA)

à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique
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Posaconazole(Noxafil) - Remboursement
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assurance maladie
maladie infectieuse
médicament
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17/3/2008 Envoi question
19/3/2008 Dossier clôturé
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Réintroduite comme : question écrite 4-576
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SÉNAT Question écrite n° 4-507 du 17 mars 2008 : (Question posée en néerlandais)

Cette question revient sur certains aspects de la demande d’explications nº 4-61 (Annales, nº 4-15 du 31 janvier 2008, p. 71) mais y ajoute quelques éléments importants et éclairants. Elle expose en outre un problème supplémentaire.

La ministre m’a donné une réponse que je souhaiterais réfuter.

L’itraconazole n’est pas assez efficace pour traiter cette affection, sans parler du problème de l’absorption de cet antimycosique dans ce contexte.

Il est tout à fait illogique de considérer qu’un patient qui souffre de Madurella mycetomatis est nécessairement immunodéprimé. Ces deux aspects n’ont aucun lien entre eux.

Le posaconazole doit être rendu accessible dans le cas que j’évoque ici ; ne pas le faire serait une erreur sur le plan médicoscientifique.

Par ailleurs :

Les zygomycètes ou mucomycoses sont des infections mycosiques rares. Il n’est cependant pas rare de voir survenir une zygomycose perthérapeutique chez des patients immunodéprimés lors du traitement d’une aspergillose invasive à l’aide de voriconazole (Vfend). Le posaconazole est alors tout à fait indiqué. Or, ce sont justement ces catégories qui ne remplissent pas les critères de remboursement.

En 2003 déjà, nous avons décrit un des premiers cas traités avec succès au posaconazole. Cet article, rédigé par L. Ide, I. Buysschaert, H. Demuynck, R. De Man, A. Verlinde, E. De Laere et I. Surmont et intitulé “Zygomycosis in neutropenic patients with past Aspergillus infection: a role for posaconazole?”, est paru dans Clinical Microbiology and Infection, septembre 2004, Vol. 10, nº 9, pp. 862-863 (http://www.blackwell-synergy.com/doi/pdf/10.1111/j. 1469-0691.2004.00945.x). Vous trouverez cet article en annexe, ainsi que la liste des auteurs qui y ont déjà fait référence dans diverses revues médicales reconnues. En l’occurrence, il ne s’agit pas, selon moi, de considérations budgétaires mais d’un oubli.

Je tiens à souligner que par le biais de cette question, je demande une adaptation des critères de remboursement tant pour la mucomycose que pour la Madurella mycomatis. Indépendamment de toute prise de position politique, je suis disposé à donner à la ministre des explications complémentaires sur les raisons de ma demande.

Je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes.

1. La ministre comprend-elle que la maladie à laquelle je fais référence dans la première partie de ma question est une infections mycosique particulièrement grave qui survient rarement dans notre pays et pas nécessairement chez des patients immunodéprimés et pour laquelle la thérapie la plus efficace est une intervention chirurgicale ou un traitement au posaconazole ? Comprend-elle que cette option doit en tout cas être possible ? Si elle ne comprend pas mon point de vue, est-elle prête à demander un complément d’informations ?

2. Comprend-elle que pour une pathologie causée par des zygomycètes, thème de la deuxième partie de ma question, c’est le posaconazole qui offre le meilleur traitement ?

3. S’agit-il d’une erreur dans l’arrêté ministériel fixant les critères de remboursement du posaconazole ?

4. Peut-elle corriger cette erreur le plus rapidement possible ?

5. Est-elle prête à s’informer davantage dans le but de rectifier le plus vite possible cette erreur ?

Annexe : article

Zygomycosis in neutropenic patients with past Aspergillus infection: a role for posaconazole?

In the March 2004 supplement of Clinical Microbiology and Infection, Donnelly and De Pauw [1] published a review on voriconazole, with emphasis on its use for treating cases of candidosis, invasive aspergillosis, and some more uncommon mycoses caused by Scedosporium spp. and Fusarium spp. Voriconazole has little activity against Sporothrix schenckii and zygomycetes such as Mucor spp., Rhizopus spp. and Absidia spp. [1]. Thus, selective pressure from prolonged courses of voriconazole, or increased survival among profoundly immunosuppressed patients, may explain thehigher incidence of zygomycosis in patients who remain at obvious risk for invasive fungal infections [2].

Marty et al. [2] have described breakthrough zygomycoses in recipients of allogenic haematopoietic stem-cell transplants since the introduction of voriconazole, and we would like to report a similar case of a man aged 65 years, diagnosed with acute myeloid leukaemia, who received voriconazole for proven neutropenia-induced invasive pulmonary aspergillosis (i.e., respiratory samples positive on direct examination and culture for Aspergillus fumigatus; serum galactomannan positive on several occasions; compatible thorax lesions visualised by computerised tomography scan). While receiving voriconazole, the patient developed a massive maxillary and ethmoidal sinusitis, with proptosis of the right eye showing hyphal elements on direct examination of tissue samples. Culture remained sterile. Therapy was altered to amphotericin B, but persistence of the lesions prompted a Caldwell-Luc debridement. Tissue samplesnowrevealed fungal elements, seen typically in cases of zygomycosis, comprising thick-walled, aseptate right-angle branching filaments (Fig. 1) [3]. Culture yielded no growth. The patient’s therapy was changed to oral posaconazole 800 mg daily [4,5]. The patient recovered and continues to receive posaconazole 400 mg daily without major side effects.

We conclude that posaconazole is a potentially useful therapy for patients developing breakthrough zygomycosis after long-term use of voriconazole. A good response has already been reported in a case of invasive aspergillosis treated with posaconazole [6], but it is not yet clear whether this drug is appropriate for the first-line treatment of non-Candida mycoses in these patients.

IDE, L., BUYSSCHAERT, I., DEMUYNCK, H., DE MAN, R., VERLINDE, A., DE LAERE E., et SURMONT, I., in Clinical Microbiology and Infection, Septembre 2004, Vol. 10, nº 9, pp 862-863.

(http://www.blackwell-synergy.com/doi/pdf/10.1111/j. 1469-0691.2004.00945.x).

Cet article a été cité dans les revues médicales reconnues suivantes :

· Medical Mycology, 2007, volume 45, issue 4, pp. 321-346;

· Clinical Microbiology and Infection, 2006, volume 12, pp. 7-23;

· Lancet Infectious Diseases, 2005, volume 5, issue 12, pp. 775-785;

· Clinical Microbiology Reviews, 2005, volume 18, issue 3, p. 556 et suiv.;

· Clinical Infectious Diseases, 2005, volume 40, issue 7, pp. 990-996;

· Current Opinion in Pediatrics, 2005, volume 17, issue 1, pp. 78-87.